Trauma Tajam

Evaluasi daerah abdomen merupakan salah satu dari komponen yang paling kritis dari Initial Asessment penderita trauma. Selama primary survey, penilaian sirkulasi pada penderita dengan trauma tajam meliputi pengenalan dini dari tempat perdarahan tersembunyi seperti misalnya dari abdomen. Bila dilakukan pemeriksaan seorang penderita hipotensi dengan luka tembus yang jauh dari abdomen, misalnya ekstremitas atas, penilaian formal daari abdomen dapat ditunda sampai sumber perdarahan yang kelihatan terkendali. Mekanisme cedera, lokasi cedera dan status hemodinamis penderita menentukan waktu penilaian abdomen.

Sampai saat ini cedera abdomen yang luput dari diagnosis masih merupakan penyebab kematian yang dapat dicegah pada penderita dengan trauma pada batang tubuh. Kebanyakan dokter menganggap bahwa ruptur rongga abdomen yang berongga atau perdarahan dari organ yang dapat menyebabkan peritonitis yang mudah dikenal, padahal penilaian penderita sering terganggu karena intoksikasi alkohol, penggunaan obat-obatan terlarang, cedera otak atau saraf tulang belakang, atau tulang panggul. Perdarahan yang jumlahnya banyak didalam rongga abomen kadangkala tidak memeberikan perubahan yang nyata. Penderita yang menderita cedera tumpul batang tubuh akibat pukulan langsung atau deselerasi atau cedera batang tubuh yang tembus, harus dianggap menderita trauma abdomen, baik organ visceral ataupun vaskuler.

Tipe cedera

Berdasaran organ yang terkena dapat dibagi dua :

1. pada organ padat seperti hepar, limpa dengan gejala utama perdarahan
2. pada organ berongga seperti usus, saluran empedu dengan gejala utama adalah peritoniti

Anatomi

Abdomen adalah rongga terbesar dalam tubuh. Bentuknya lonjong dan meluas dari atas dari drafragma sampai pelvis di bawah. Rongga abdomen dilukiskan menjadi dua bagian, abdomen yang sebenarnya yaitu rongga sebelah atas dan yang lebih besar dari pelvis yaitu rongga sebelah bawah dan lebih kecil. Batas-batas rongga abdomen adalah di bagian atas diafragma, di bagian bawah pintu masuk panggul dari panggul besar, di depan dan di kedua sisi otot-otot abdominal, tulang-tulang illiaka dan iga-iga sebelah bawah, di bagian belakang tulang punggung dan otot psoas dan quadratus lumborum. Bagian dari rongga abdomen dan pelvis beserta daerah-daerah.

Rongga Abdomen dan Pelvis

Keterangan : 

1. Hipokhondriak kanan 

2. Epigastrik 

3. Hipokhondriak kiri 

4. Lumbal kanan 

5. Pusar (umbilikus) 

6. Lumbal kiri 

7. Ilium kanan 

8. Hipogastrik

9. Ilium kiri

 Lambung

Lambung terletak di sebelah atas kiri abdomen, sebagian terlindung di belakang iga-iga sebelah bawah beserta tulang rawannya. Orifisium cardia terletak di belakang tulang rawan iga ke tujuh kiri. Fundus lambung, mencapai ketinggian ruang interkostal (antar iga) kelima kiri. Corpus, bagian terbesar letak di tengah. Pylorus, suatu kanalis yang menghubungkan corpus dengan duodenum. Bagian corpus dekat dengan pylorus disebut anthrum pyloricum.

Fungsi lambung :

a. Tempat penyimpanan makanan sementara.

b. Mencampur makanan.

c. Melunakkan makanan. 

d. Mendorong makanan ke distal.

e. Protein diubah menjadi pepton.

f. Susu dibekukan dan kasein dikeluarkan. 

g. Faktor antianemi dibentuk. 

h. Khime yaitu isi lambung yang cair disalurkan masuk duodenum.

  Usus Halus

Usus halus adalah tabung yang kira-kira sekitar dua setengah meter panjang dalam keadaan hidup. Usus halus memanjang dari lambung sampai katup ibokolika tempat bersambung dengan usus besar. Usus halus terletak di daerah umbilicus dan dikelilingi usus besar. 

Usus halus dapat dibagi menjadi beberapa bagian :

a. Duodenum adalah bagian pertama usus halus yang panjangnya 25 cm.
b. Yeyenum adalah menempati dua per lima sebelah atas dari usus halus.
c. Ileum adalah menempati tiga pertama akhir.

Fungsi usus halus adalah mencerna dan mengabsorpsi khime dari lambung isi duodenum adalah alkali.

Usus Besar

Usus halus adalah sambungan dari usus halus dan dimulai dari katup ileokdik yaitu tempat sisa makanan. Panjang usus besar kira-kira satu setengah meter.
Fungsi usus besar adalah :

a. Absorpsi air, garam dan glukosa.

b. Sekresi musin oleh kelenjer di dalam lapisan dalam.

c. Penyiapan selulosa.

d. Defekasi

Hati

Hati adalah kelenjer terbesar di dalam tubuh yang terletak di bagian teratas dalam rongga abdomen di sebelah kanan di bawah diafragma. Hati Secara luar dilindungi oleh iga-iga.

Fungsi hati adalah :

a. Bersangkutan dengan metabolisme tubuh, khususnya mengenai pengaruhnya

 atas makanan dan darah.

b. Hati merupakan pabrik kimia terbesar dalam tubuh/sebagai pengantar matabolisme.

 c. Hati mengubah zat buangan dan bahan racun.

d. Hati juga mengubah asam amino menjadi glukosa.

e. Hati membentuk sel darah merah pada masa hidup janin.

f. Hati sebagai penghancur sel darah merah.

g. Membuat sebagian besar dari protein plasma.

h. Membersihkan bilirubin dari darah

Kandung Empedu

Kandung empedu adalah sebuah kantong berbentuk terong dan merupakan membran berotot. Letaknya di dalam sebuah lekukan di sebelah permukaan bawah hati, sampai di pinggiran depannya. Panjangnya delapan sampai dua belas centimeter. Kandung empedu terbagi dalam sebuah fundus, badan dan leher. 

Fungsi kangdung empedu adalah :

a. Kandung empedu bekerja sebagai tempat persediaan getah empedu.
b. Getah empedu yang tersimpan di dalamnya dibuat pekat.

Pankreas

Pankreas adalah kelenjar majemuk bertandan, strukturnya sangat mirip dengan kelenjar ludah. Panjangnya kira-kira lima belas centimeter, mulai dari duodenum sampai limpa. Pankreas dibagi menjadi tiga bagian yaitu kepala pankreas yang terletak di sebelah kanan rongga abdomen dan di dalam lekukan abdomen, badan pankreas yang terletak di belakang lambung dalam di depan vertebre lumbalis pertama, ekor pankreas bagian yang runcing di sebelah kiri dan menyentuh limpa.
Fungsi pankreas adalah :

1. Fungsi exokrine dilaksanakan oleh sel sekretori lobulanya, yang membentuk getah pankreas dan yang berisi enzim dan elektrolit.
2. Fungsi endokrine terbesar diantara alvedi pankreas terdapat kelompok-kelompok kecil sel epitelium yang jelas terpisah dan nyata.
3. Menghasilkan hormon insulin yang akan mengubah gula darah menjadi gula otot

Ginjal

            Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen, terutama di daerah lumbal di sebelah kanan dari kiri tulang belakang, di belakang peritoneum. Dapat diperkirakan dari belakang, mulai dari ketinggian vertebre thoracalis sampai vertebre lumbalis ketiga ginjal kanan lebih rendah dari kiri, karena hati menduduki ruang banyak di sebelah kanan. Panjang ginjal 6-7 centimeter. Pada orang dewasa berat kira-kira 140 gram. Ginjal terbagi menjadi beberapa lobus yaitu : lobus hepatis dexter, lobus quadratus, lobus caudatus, lobus sinistra. 

Fungsi ginjal adalah :

a. Mengatur keseimbangan air

b. Mengatur konsentrasi garam dalam darah dan keseimbangan asam basa darah.
c. Ekskresi bahan buangan dan kelebihan garam.

 Limpa

Terletak di regio hipokondrium kiri di dalam cavum abdomen diantara fundus ventrikuli dan diafragma.

Fungsi limpa adalah :

a. Pada masa janin dan setelah lahir adalah penghasil eritrosit dan limposit.
b. Setelah dewasa adalah penghancur eritrosit tua dan pembentuk homoglobin dan zat besi bebas.

Limpa dibagi menjadi beberapa bagian, yaitu :

a. Dua facies yaitu facies diafraghmatika dan visceralis.

b. Dua kutub yaitu ekstremitas superior dan inferior.

c. Dua margo yaitu margo anterior dan posterior

Rongga Abdomen Bagian Depan

Keterangan Gambar : 

A. Diafragma, B. Esofagus, C. Lambung, D. Kaliks kiri, E. Pankreas, F. Kolon desenden, G. Kolon transversum, H. Usus halus, I. Kolon sigmoid, J. Kandung kencing, K. Apendiks, L. Sekum, M. Illium, N. Kolon asenden, O. Kandung empedu, P. Liver, Q. Lobus kanan, R. Lobus kiri

1. Muskulus abdominis internal (dinding perut). Garis di tengah dinding perut dinamakan linea alba, otot sebelah luar (muskulus abdominis eksternal). Otot yang tebal dinamakan aponeurosis, membentuk kandung otot yang terdapat di sebelah kiri dan kanan linea itu.

2. Lapisan sebelah luar sekali dibentuk otot miring luar (muskulus obliqus eskternus abdominis). Berpangkal pada igaV sampai iga yang bawah sekali. Serabut ototnya yang sebelah belakang menuju ke tepi tulang panggul (kristailiaka). Serabut yang depan menuju linea alba. Serabut yang tengah membentuk ikat yang terbentang dari spina iliaka anterior superior ke simfisis.

3. Lapisan kedua di bawah otot dibentuk oleh otot perut dalam(M. obliqus internus abdominis). Serabut miring menuju ke atas dan ke tengah. Aponeurosis terbagi 2 dan ikut membentuk kandung otot perut lurus sebelah depan dan belakang muskulus rektus abdominis, otot perut lurus mulai dari pedang rawan iga III di bawah dan menuju ke simfisi. Otot ini mempunyai 4 buah urat melintang.

4. Muskulus transversus abdominis, merupakan xifoid menuju artikule ke kosta III terus ke simfisis. Otot ini membentuk 4 buah urat yang bentuknya melintang dibungkus oleh muskulus rektus abdominis dan otot vagina.

Otot yang masuk ke dalam formasi bagian bawah dinding perut atau dinding abdominal posterior :

1. Muskulus psoas, terletak di belakang diafragma bagain bawah mediastinum, berhubungan dengan quadratus lumborum di dalamnya terdapt arteri, vena dan kelenjar limfe

2. Muskulus iliakus terdapat pada sisi tulang ilium, sebelah belakang berfungsi menopang sekum, dan sebelah depan menyentuh kolon desendens

Defenisi dan Prevalensi

Usus merupakan organ yang paling sering terkena pada luka tembus abdomen, sebab usus mengisi sebagian besar rongga abdomen. Luka tusuk ataupun luka tembak (kecepatan rendah) akan mengakibatkan kerusakan jaringan karena laserasi ataupun terpotong. Luka tembak dengan kecepatan tinggi akan menyebabkan transfer energi kinetik yang lebih besar terhadap organ viscera, dengan adanya efek tambahan berupa temporary cavitation, dan bisa pecah menjadi fragmen yang mengakibatkan kerusakan lainnya.

Luka tusuk tersering mengenai hepar (40%), usus halus (30%), diafragma (20%), dan colon (15%). Luka tembak menyebabkan kerusakan yang lebih besar, yang ditentukan oleh jauhnya perjalanan peluru, dan berapa besar energy kinetiknya maupun kemungkinan pantulan peluru oleh organ tulang, maupun efek pecahan tulangnya. Luka tembak paling sering mengenai usus halus (50%), colon (40%), hepar (30%) dan pembuluh darah abdominal (25%).

 Manifestasi Klinis

Trauma tembus dapat mengakibatkan peritonitis sampai dengan sepsis bila mengenai organ yang berongga intra peritoneal. Rangsangan peritoneal yang timbul sesuai dengan isi dari organ berongga tersebut, mulai dari gaster yang bersifat kimia sampai dengan kolon yang berisi feses. Rangssangan kimia onsetnya paling cepat dan feses paling lambat. Bila perforasi  terjadi bagian atas, misalnya dibagian lambung, maka akan terjadi perangsangan segera setelah trauma dan akan terjadi gejala peritonitis hebat. Sedangkan bila bagian bawah, seperti kolon, mula-mula tidak terdapat gejala karena mikroorganisme membutuhkan waktu untuk berkembang biak baru setelah 24 jam timbul gejala akut abdomen karena perangsangan peritoneum.

Pada trauma tembus, usahakan untuk memperoleh keterangan selengkap mungkin, mengenai senjata yang dipakai, arah tusukan, atau pada trauma tumpul harus diketahui bagaimana terjadinya kecelakaan. Namun kadang terjadi kesulitan bila pasien dalam keadaan syok atau tidak sadar. Setelah pasien stabil yaitu airway, breathing dan circulation stabil baru kita lakukan pemeriksaan fisik. Perlu diingat syok dan penurunan kesadaran dapat menimbulkan kesulitan dalam pemeriksaan abdomen karena akan menghilangkan gejala perut. Jejas di dinding perut menunjang terjadinya trauma abdomen.

Pemeriksaan lain yang perlu dilakukan adalah pemeriksaan colok dubur untuk mengetahui adanya cedera anorektal atau uretra, pemasangan kateter untuk mengetahui adanya darah pada saluran kemih dan monitoring produksi urin. Pamasangan kateter perlu dilakukan setelah dipastikan tidak terdapat cedera uretra dengan colok dubur, dan pemasangan NGT untuk mengetahui adanya perdarahan saluran cerna bagian atas dan dekompresi lambung.

 Penatalaksanaan

Hal yang umum yang perlu diperhatikan adalah atasi dulu ABC (primary survey) bila pasien telah stabil baru kita memikirkan penatalaksaan abdomen itu sendiri. Pipa lambung, selain untuk diagnostik, harus segera dipasang untuk mencegah terjadinya aspirasi bila terjadi muntah. Sedangkan kateter daipasng untuk mengosongkan kandung kencing dan menilai urin. Peningkatan nyeri didaerah abdomen membutuhkan eksplorasi bedah.

Luka tembus dapat mengakibatkan renjatan berat bila mengenai pembuluh darah besar atau hepar. Penetrasi ke limpa, pankreas, atau ginjal biasanya tidak mengakibatkan perdarahan masif kecuali bila pembuluh darah besar yang terkena. Perdarahan tersebut harus diatasi segera, sedangkan pasien yang tidak tertolong dengan resusitasi cairan harus menjalani pembedahan segera.

Penatalaksanaan pasien trauma tembus dengan hemodinamik stabil didada bagian bawah atau abdomen berbeda-beda. Namun semua ahli bedah sepakat pasien dengan tanda peritonitis atau hipovolemia harus menjalani eksplorasi bedah, tetapi hal ini tidak pasti bagi pasien tanpa tanda-tanda sepsis dengan hemodinamik stabil.

Semua luka tusuk di dada bawah dan abdomen harus dieksplorasi terlebih dahulu. Bila luka menembus peritoneum maka tindakan laparotomi diperlukan. Prolaps visera, tanda-tanda peritonitis, syok, hilangnya bising usus, terdapat darah dalam lambung, buli-buli dan rektum, adanya udara bebas intraperitoneal dan lavase peritoneal yang positif juga merupakan indikasi melakukan laparotomi. Bila tidak ada, pasien harus di observasi selama 24 sampai 48 jam. Sedangkan pada pasien luka tembak dianjurkan agar dilakukan laparotomi.